Opdrachtformulier

     
Schadegegevens
Opdrachtgever *  
Contactpersoon *  
E-mailadres *  
Volmachtmaatschappij  
Schadenummer *  
Polisnummer  
Schadedatum *  
Schadebedrag  
 
Verzekerde
Naam *  
Adres  
Postcode en plaats  
Telefoonnummer  
 
Tegenpartij
Naam  
Adres  
Postcode en plaats  
Telefoonnummer  
 
Reparateur
Naam  
Adres  
Postcode en plaats  
Telefoonnummer  
Expertisedatum  
Casco / WA expertise*  
 
Objectgegevens
Soort object *  
Merk / Type *  
Kenteken *  
Chassisnummer  
Deel I / Deel II  
Verzekerd bedrag  
Plaats van de schade  
 
Overige gegevens
Verhaalbare schade *  
Opmerkingen  
     
1+6=?